调解笔录（范本）

上海市静安中证商事调解中心调解笔录案由：调解时间：　年　月　日　时　分至　时　分调解地点：调解员：　　记录员：当事人到场情况：申请人：（□本人　□代理人：）被申请人：（□本人　□代理人：）调解员告知：本调解遵循自愿、公平、保密原则，调解活动不公开进行。各方当事人是否清楚并同意？申请人：　　被申请人：调解记录：（调解员主持调解过程，记录各方当事人的陈述、意见、让步方案及达成的共识）调解结果：□达成调解协议　□未达成协议　□当事人申请延期申请人（签名）：　　年　月　日被申请人（签名）：　　年　月　日调解员（签名）：　　年　月　日